職工門(mén)診共濟(jì)改革、基金監(jiān)管新舉措等相關(guān)經(jīng)驗(yàn)文章獲國(guó)家醫(yī)保局政務(wù)信息二、三等獎(jiǎng)；

“常醫(yī)保 德服務(wù)”醫(yī)保黨建品牌獲2024年湖南省機(jī)關(guān)黨建工作創(chuàng)新交流項(xiàng)目?jī)?yōu)秀案例三等獎(jiǎng)；

市醫(yī)保局獲2023年度全市鞏固拓展脫貧攻堅(jiān)成果同鄉(xiāng)村振興有效銜接（對(duì)口）幫扶優(yōu)秀單位、行業(yè)（部門(mén)）優(yōu)秀單位；

創(chuàng)新開(kāi)展城鄉(xiāng)居民醫(yī)保普通門(mén)診綜合改革試點(diǎn)；

我市基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保覆蓋率穩(wěn)定在95%以上；

開(kāi)通職工醫(yī)保門(mén)診統(tǒng)籌定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)325家、零售藥店119家；

耗材收入占比連續(xù)三年下降，醫(yī)療服務(wù)性收入占比33.92%，比2022年上升2.79%……

翻閱2024年常德市醫(yī)療保障事業(yè)的成績(jī)單，一項(xiàng)項(xiàng)創(chuàng)新舉措，一個(gè)個(gè)閃亮榮譽(yù)，一組組耀眼數(shù)據(jù)，在護(hù)航503萬(wàn)參保人美好生活的征程中，留下了一串“積硅步，行千里”的深刻腳印，記錄著我市參保群眾不斷提升的醫(yī)保獲得感和持續(xù)上漲的幸福指數(shù)。

2024年，市醫(yī)保局以“堅(jiān)持黨建引領(lǐng)，建設(shè)‘為民、利民、便民’醫(yī)保”為目標(biāo)，聚焦“提升醫(yī)保隊(duì)伍戰(zhàn)斗力、提升人民群眾獲得感、提升醫(yī)保工作滿(mǎn)意度”三大行動(dòng)，主動(dòng)擔(dān)當(dāng)、積極作為，暢通醫(yī)療保障服務(wù)“最后一公里”，加快推動(dòng)了全市醫(yī)療保障事業(yè)高質(zhì)量發(fā)展。

解除群眾后顧之憂(yōu) 精準(zhǔn)施策完善多層次保障體系

黨的二十大報(bào)告明確提出，要“提高公共服務(wù)水平，增強(qiáng)均衡性和可及性，增進(jìn)民生福祉，提高人民生活品質(zhì)”；要“健全覆蓋全民、統(tǒng)籌城鄉(xiāng)、公平統(tǒng)一、安全規(guī)范、可持續(xù)的多層次社會(huì)保障體系”。

醫(yī)療保障是基本民生保障的重要組成部分，是筑牢民生底線(xiàn)的重要基石。醫(yī)療保障體系是否健全、醫(yī)療服務(wù)是否優(yōu)質(zhì)，直接影響著人民群眾的幸福感、安全感、獲得感。

為此，市醫(yī)保局全力聚焦人民群眾反映的急難愁盼問(wèn)題，精準(zhǔn)施策完善多層次保障體系，織牢織密醫(yī)保網(wǎng)絡(luò)，增進(jìn)人民健康福祉。

落實(shí)利民政策，“應(yīng)享盡享”增福祉。市醫(yī)保局全力推進(jìn)基本醫(yī)保、大病保險(xiǎn)、醫(yī)療救助政策落實(shí)落地，前三季度，職工、居民享受待遇人數(shù)分別為36.88萬(wàn)人、138.65萬(wàn)人；居民醫(yī)保參保資助23.77萬(wàn)人。開(kāi)通職工醫(yī)保門(mén)診統(tǒng)籌定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)325家、零售藥店119家，截至10月，門(mén)診統(tǒng)籌結(jié)算158.31萬(wàn)人次，基金支出1.72億元，門(mén)診待遇保障到位；今年10月1日起，我市執(zhí)行新的血液透析結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)：三級(jí)、二級(jí)、一級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)分別為5100元/月、4800元/月、4200元/月，血透政策平穩(wěn)上線(xiàn)；10月1日起，我市將“取卵術(shù)”等8個(gè)輔助生殖類(lèi)醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目統(tǒng)一納入基金支付范圍，輔助生殖門(mén)診政策穩(wěn)步實(shí)施。

深化制度改革，“三醫(yī)聯(lián)動(dòng)”提質(zhì)效。為實(shí)現(xiàn)人民群眾得實(shí)惠、基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)得發(fā)展、醫(yī)保基金得安全的“一舉三得”目標(biāo)，7月1日起，我市在澧縣創(chuàng)新開(kāi)展城鄉(xiāng)居民醫(yī)保普通門(mén)診綜合改革試點(diǎn)，先期在澧縣澧南鎮(zhèn)、金羅鎮(zhèn)啟動(dòng)改革，11月1日起，全縣19個(gè)鎮(zhèn)街全面啟動(dòng)城鄉(xiāng)居民醫(yī)保普通門(mén)診綜合改革。目前試點(diǎn)推進(jìn)平穩(wěn)，群眾基層就醫(yī)意愿增強(qiáng)，門(mén)診就診人數(shù)明顯增加，人均個(gè)人自付明顯降低，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)收入增加。完成2023年DIP清算，2023年全市醫(yī)療機(jī)構(gòu)DIP結(jié)付率達(dá)97.22%，支付方式改革深入推進(jìn)。醫(yī)藥耗材集采和價(jià)格監(jiān)測(cè)常態(tài)化開(kāi)展，2024年，組織集中帶量采購(gòu)25批次。完成全市243家公立醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)價(jià)格監(jiān)測(cè)評(píng)估，藥品收入占比29%，百元醫(yī)療收入耗材占比12.87元，符合國(guó)家醫(yī)改要求；耗材收入占比連續(xù)三年下降，醫(yī)療服務(wù)性收入占比33.92%，比2022年上升2.79%。

用情用力提升服務(wù)效能 暢通醫(yī)療保障服務(wù)“最后一公里”

“以前這些集采藥品只有到公立醫(yī)院才能買(mǎi)到，如今在家門(mén)口的零售藥店就能買(mǎi)到?！?2月16日，市民張女士興奮地告訴記者，她患有糖尿病，她使用的是甘精胰島素，該藥品集采前價(jià)格是143.5元/支，集采后價(jià)格是65.3元/支，月費(fèi)用下降了200多元。該藥以前沒(méi)有進(jìn)零售藥店，她必須去醫(yī)院排隊(duì)掛號(hào)取藥。

張女士享受到的藥品集采紅利，得益于市醫(yī)保局推行的“集采藥品進(jìn)藥店”舉措。首批進(jìn)零售藥店的集采藥品共660種品規(guī)，零售藥店可自行選擇藥品進(jìn)入，其中，連鎖藥店不得低于60種集采藥品，單體藥店不得低于50種集采藥品，重點(diǎn)保證門(mén)診慢病用藥。截至目前，全市共開(kāi)通105家試點(diǎn)藥店。

今年來(lái)，市醫(yī)保局持續(xù)提升服務(wù)質(zhì)效，破除區(qū)域壁壘，開(kāi)展全市醫(yī)保經(jīng)辦管理“一體化”改革，全市醫(yī)保協(xié)議互認(rèn)、一卡通辦；推進(jìn)“高效辦成一件事”，優(yōu)化18個(gè)服務(wù)事項(xiàng)辦理流程、時(shí)限，提高辦事效率；推行服務(wù)窗口“綜合柜員制”，全市經(jīng)辦窗口服務(wù)事項(xiàng)一站受理、一窗通辦。

優(yōu)化提速費(fèi)用結(jié)算。市醫(yī)保局每月定期完成定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)費(fèi)用結(jié)算撥付，進(jìn)一步縮短實(shí)際撥付周期；全市開(kāi)通異地就醫(yī)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算藥店1505家、醫(yī)藥機(jī)構(gòu)423家，省內(nèi)異地就醫(yī)直接結(jié)算率位居全省前三，跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算率超標(biāo)準(zhǔn)完成；落實(shí)湘鄂兩省互聯(lián)互通，新增15個(gè)門(mén)診慢特病跨省直接結(jié)算，參保人住院“免備案、不降比”。

守好用好“救命錢(qián)” 規(guī)范健全監(jiān)督管理體系

11月初，細(xì)心的劉先生在藥店購(gòu)藥時(shí)注意到，藥店的工作人員給他藥前，用掃碼機(jī)器在藥盒上掃了一下。好奇心驅(qū)使，劉先生咨詢(xún)后得知，原來(lái)這是藥店在掃描藥品追溯碼。通過(guò)追溯碼，藥品耗材從生產(chǎn)、運(yùn)輸?shù)戒N(xiāo)售的每一個(gè)環(huán)節(jié)都能夠被監(jiān)控和記錄，每盒藥品和購(gòu)買(mǎi)者的信息將全部被錄入醫(yī)保系統(tǒng)內(nèi)，一旦出現(xiàn)藥品串換、藥品回流等騙保行為，相關(guān)部門(mén)將會(huì)及時(shí)采取措施處理。

市醫(yī)保局為保障市民購(gòu)藥切身利益，自今年9月份以來(lái)，按照省局統(tǒng)一部署，積極開(kāi)展醫(yī)保藥品追溯碼信息采集工作，制定了《常德市醫(yī)保藥品追溯信息采集及應(yīng)用實(shí)施方案》，健全工作機(jī)制，讓我市藥品追溯進(jìn)入“碼時(shí)代”，市民就醫(yī)購(gòu)藥更放心。

截至11月11日，全市1122家定點(diǎn)零售藥店完成醫(yī)保藥品追溯碼信息采集，上傳數(shù)據(jù)407.7萬(wàn)余條，接入率達(dá)23.75%，居全省第一。

醫(yī)?；鹗侨罕姷闹尾″X(qián)、救命錢(qián)，關(guān)系著每一名參保人員的切身利益。

過(guò)去一年，市醫(yī)保局不斷強(qiáng)化綜合監(jiān)管，全面提升醫(yī)?；鸨O(jiān)管效能。通過(guò)綜合開(kāi)展飛行檢查、專(zhuān)項(xiàng)整治、智能審核、集中宣傳等方式開(kāi)展醫(yī)保基金日常監(jiān)管。截至10月底，全市累計(jì)檢查定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)2448家，查處違規(guī)1076家，處理處罰共計(jì)2315.29萬(wàn)元；約談130家，暫停醫(yī)保協(xié)議43家，移交司法機(jī)關(guān)2家、紀(jì)檢監(jiān)察機(jī)關(guān)3家、其他部門(mén)14家，曝光案件53起。

此外，市醫(yī)保局還對(duì)122家定點(diǎn)醫(yī)院、1011家定點(diǎn)藥店、4991名醫(yī)保醫(yī)師、5235名醫(yī)保護(hù)士開(kāi)展信用評(píng)價(jià)，公布“十佳”名單，開(kāi)展分級(jí)分類(lèi)監(jiān)管；督促醫(yī)院將評(píng)價(jià)結(jié)果與醫(yī)務(wù)人員職務(wù)任免、職稱(chēng)評(píng)聘等掛鉤，增強(qiáng)自律意識(shí)，信用監(jiān)管扎實(shí)推進(jìn)。

內(nèi)控內(nèi)審不斷加強(qiáng)。市醫(yī)保局制定了經(jīng)辦內(nèi)控檢查細(xì)則，形成常德市100項(xiàng)內(nèi)控檢查內(nèi)容及規(guī)則，涵蓋所有經(jīng)辦業(yè)務(wù)類(lèi)型、崗位及人員。此外，該局還組織工作人員每季度開(kāi)展全市內(nèi)控檢查，筑牢風(fēng)險(xiǎn)防控底線(xiàn)。

改革永遠(yuǎn)在路上，醫(yī)保服務(wù)永無(wú)止境。下一步，市醫(yī)保局將持續(xù)抓實(shí)“提升醫(yī)保隊(duì)伍戰(zhàn)斗力、提升人民群眾獲得感、提升醫(yī)保工作滿(mǎn)意度”三大提升行動(dòng)，持續(xù)落實(shí)醫(yī)保待遇政策，持續(xù)加強(qiáng)基金安全管理，持續(xù)提升群眾實(shí)際報(bào)銷(xiāo)比例，持續(xù)推進(jìn)重點(diǎn)改革事項(xiàng)，持續(xù)提升經(jīng)辦服務(wù)質(zhì)效，建設(shè)“為民、利民、便民”醫(yī)保，推動(dòng)我市醫(yī)療保障事業(yè)高質(zhì)量發(fā)展。